UC2181_2: Tramitar los expedientes de siniestros

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UNIDAD DE COMPETENCIA 4 (UC4): Tramitar los expedientes de siniestros

Realizaciones profesionales y criterios de realización:

RP1: Registrar y cumplimentar en su caso, las declaraciones de siniestros recibidas, a través de los distintos canales de comunicación, para proceder a la apertura del expediente.

• CR1.1: La comunicación de un siniestro se recibe a través de los canales telefónicos, telemáticos, fax o correspondencia, presencialmente, u otros, y atendiendo a los procedimientos de calidad establecidos.
• CR1.2: La vigencia de la póliza, la cobertura de los hechos declarados y el cobro efectivo del recibo antes del siniestro, se comprueban en la comunicación de un siniestro a través de las herramientas específicas de gestión de siniestros.
• CR1.3: Los datos facilitados en la declaración recibida se comprueban, asegurando una descripción amplia y pormenorizada de los hechos, a fin de una correcta apertura del expediente.
• CR1.4: Los datos facilitados se graban, empleando medios convencionales o informáticos apropiados a cada caso y, manteniendo la confidencialidad de los mismos.
• CR1.5: Los criterios de seguridad y confidencialidad de la información se respetan de forma rigurosa.
• CR1.6: La postura corporal en el puesto de trabajo en el registro de las declaraciones de siniestro se mantiene de acuerdo con las debidas condiciones de seguridad y salud laboral.

RP2: Comprobar las declaraciones registradas cotejando el ajuste entre el siniestro acaecido y los riesgos asegurados en la póliza, requiriendo, en su caso, la información y/o documentación necesaria, para iniciar la tramitación del siniestro o su rechazo.

• CR2.1: La falta de datos relevantes o errores detectados en las informaciones recibidas en la declaración de siniestro se corrigen con la máxima rapidez consultando los datos en los archivos de la entidad o solicitándolos directamente al declarante, mediante los canales telefónicos, telemáticos, fax o correspondencia, habituales.
• CR2.2: El código de referencia asignado al expediente del siniestro se comunica al asegurado o mediador de forma eficiente, mediante los canales habituales de la entidad, para su identificación posterior.
• CR2.3: Los costes asumidos por la compañía ?riesgos que sobrepasen el coste establecido en la póliza, con franquicia, contratados a primer riesgo, de aplicación de la regla proporcional o la no asunción del siniestro? se comunican al cliente con inmediatez a través de los medios disponibles de forma clara y concisa.
• CR2.4: Los indicadores de fraude se comparan con los datos aportados, enviando el expediente en su caso, al superior jerárquico.
• CR2.5: El rechazo del siniestro, por la ausencia de alguna o varias de las condiciones básicas se comunica a través de los medios disponibles ?carta, fax, otros?, al declarante, y atendiendo a los procedimientos de calidad establecidos.
• CR2.6: La posición del cuerpo en la verificación de las declaraciones registradas se mantiene de acuerdo con las debidas condiciones de seguridad y salud laboral.

RP3: Establecer las reservas o provisiones de los expedientes de siniestros en función de su coste económico, de acuerdo con las declaraciones recibidas, y los procedimientos establecidos por la entidad, al objeto de garantizar la subsanación del daño o siniestro.

• CR3.1: La reserva económica inicial, en caso de seguros de daños, patrimoniales, accidentes u otros, se calcula de acuerdo con una estimación de los costes del siniestro conforme a los hechos que figuran en la declaración recibida y los costes medios establecidos por la entidad para el tipo de siniestro.
• CR3.2: La reserva económica inicial en los casos de vida riesgo se establece en función del capital contratado en la póliza y de los valores de rescate o del anticipo solicitado si se trata de una póliza de vida ahorro.
• CR3.3: Las reservas iniciales establecidas se contrastan con la información remitida por los profesionales intervinientes en cada caso, a través de la información actualizada del coste de la subsanación del daño o siniestro.
• CR3.4: Las reservas de provisiones se modifican, si procede, a través del sistema informático, de acuerdo con la información proporcionada por los distintos profesionales sobre el estado y coste de la reparación o subsanación del daño o siniestro.

RP4: Coordinar la intervención de los distintos profesionales que intervienen en el siniestro, requiriéndoles las actuaciones y documentación necesarias ?peritación de daños, informes y certificados, reparaciones, asistencia sanitaria, otros?, a través de los procedimientos establecidos por la entidad a fin de subsanar del daño o siniestro al asegurado.

• CR4.1: La intervención en el siniestro se comunica al perito, reparador, profesional médico, jurídico, o de asistencia, según proceda en cada caso, de acuerdo con los procedimientos de calidad establecidos por la entidad o, actuando de acuerdo con lo establecido en el convenio sectorial afecto.
• CR4.2: La gestión de la intervención de los distintos profesionales se coordina, recibiendo información en tiempo real del inicio y fin de cada servicio de subsanación del daño o siniestro, dando paso a otro profesional si procede.
• CR4.3: El número de profesionales que va a necesitar y el tiempo aproximado de subsanación del daño o siniestro, se informa al cliente cuando éste lo requiera, a través de los medios telefónicos, telemáticos o vía directa.
• CR4.4: Los criterios de seguridad y confidencialidad de la información se respetan de forma rigurosa.

RP5: Acordar los pagos de las reparaciones o indemnizaciones con los reparadores o clientes según los criterios establecidos, para liquidar todo o parte del siniestro.

• CR5.1: Las cuantías de las reparaciones o indemnizaciones se establecen de acuerdo con la información disponible de los hechos y sus posibles causas, los costes medios establecidos por la entidad para el tipo de siniestro y las especificaciones recibidas.
• CR5.2: La cuantía de las reparaciones o indemnizaciones se comunica a los clientes o reparadores exponiendo clara y exactamente las condiciones, plazos, y argumentando su causa.
• CR5.3: Las ofertas presentadas por los reparadores o clientes se trasladan al superior jerárquico, a través de los canales habituales de comunicación para la toma de decisiones.
• CR5.4: Las dudas, confusiones y objeciones se resuelven de forma clara y precisa, utilizando las habilidades sociales necesarias y de acuerdo con la imagen corporativa.
• CR5.5: Los criterios de seguridad y confidencialidad de la información se respetan de forma rigurosa.

RP6: Comprobar las cuantías en la documentación remitida facturas, informes periciales u otros cotejando su correspondencia con las coberturas recogidas en la póliza, a fin de garantizar la correcta liquidación del siniestro.

• CR6.1: Las facturas de los asegurados, que con la debida autorización subsanan el daño o siniestro por cuenta propia, o de los profesionales que intervienen en el mismo, o la documentación requerida en los casos de pólizas de vida, se comprueban en el momento de la recepción, verificando que su importe total no sobrepasa las coberturas de la póliza y contrastando los datos de la misma con los documentos recibidos.
• CR6.2: El precio de la factura se comprueba, cotejándolo de forma pormenorizada con los datos de los presupuestos, comprobando que no varía su cuantía.
• CR6.3: La documentación necesaria para resolver el siniestro, se solicita al declarante por escrito o medio fehaciente, atendiendo a los procedimientos de calidad establecidos a fin de proceder a la tramitación o indemnización del siniestro.
• CR6.4: Las facturas recepcionadas, en función de su mayor disponibilidad, se duplican a través de los medios disponibles, en ficheros informáticos, a fin de ocupar el menor espacio posible.
• CR6.5: La liquidación del siniestro se comprueba contrastando la realización del pago y el importe del finiquito.
• CR6.6: Los documentos de finiquito se comprueban asegurando la conformidad del asegurado mediante la ratificación a través de su firma del documento.

RP7: Gestionar administrativamente los pagos y recobros de indemnizaciones, mediante los medios convencionales o informáticos disponibles, verificando los importes, y de acuerdo con las normas de actuación de la entidad, para proceder al cierre y archivo del expediente del siniestro.

• CR7.1: El expediente de siniestro se archiva físicamente o en gestión documental, de acuerdo con el procedimiento establecido por la entidad y la legislación vigente.
• CR7.2: Los recobros en los siniestros, cuando la culpa no sea del asegurado de la entidad, se gestionan reclamándolos a la/s compañía/s contraria/s.
• CR7.3: El finiquito del siniestro se elabora a través de las aplicaciones informáticas de gestión o convencionales disponibles, una vez atendido y reparado el siniestro, enviando copia del mismo al cliente para su aceptación.
• CR7.4: El envío de talones o transferencias bancarias se confirman, a través de los medios disponibles y fehacientes, a los clientes en los supuestos de siniestros pagados por ellos mismos y aceptados por la entidad.
• CR7.5: El cierre del siniestro se realiza mediante un apunte en la base de datos, después de la emisión del finiquito o recibo de la transferencia bancaria.
• CR7.6: La postura corporal en el puesto de trabajo en la gestión administrativa de pagos y recobros se mantiene se mantiene de acuerdo con las debidas condiciones de seguridad y salud laboral.

Contexto profesional

Medios de producción

Equipos ofimáticos terminales informáticos, impresora, escáner, fax, fotocopiadora, equipo de telefonía fija y móvil, reproductores y soportes multimedia, otros. Redes. Internet. Intranet. Correo electrónico. Aplicaciones informáticas generales: bases de datos, procesador de texto, hoja de cálculo, aplicaciones de presentaciones, otras. Programas informáticos específicos de gestión administrativa de siniestros. Material de oficina. Impresos parte de daños, declaración de siniestros, informes periciales de siniestros u otros.

Productos y resultados

Notificaciones de siniestros recibidas. Comprobación de los sucesos ocurridos. Verificación del ajuste entre el siniestro acaecido y los riesgos asegurados. Gestión y subsanación del daño o siniestro estableciendo y coordinando los diferentes tipos de canales. Peritación y estimación de daños gestionada a partir de la información y documentación remitida. Cálculo de coste de los siniestros. Liquidaciones y pagos controlados y organizados.

Información utilizada o generada

Catálogos de productos y servicios que ofrece la entidad. Documentación relacionada con la gestión de siniestros. Ficheros de clientes. Manuales de procedimiento en caso de siniestro. Normativa sobre: contrato de seguros, mediación en seguros y reaseguros privados, planes y fondos de pensiones, derechos del consumidor, legislación fiscal y mercantil. Instrucciones de la dirección de la compañía. Formularios, manuales de estilo, impresos.

ADG649_3 – Gestión comercial y técnica de seguros y reaseguros privados