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MODULO FORMATIVO 4
Tramitación de siniestros en entidades de seguros y reaseguros.
Capacidades y criterios de evaluación :
C1: Analizar los siniestros en función del tipo de seguro, distinguiendo su carácter asegurable y las causas de fraude, e identificando las obligaciones legales derivadas de los mismos.
CE1.1 Definir el concepto técnico de siniestro y su casuística en función del tipo de riesgo y de seguro: Personales, patrimoniales o daños.
CE1.2 Explicar los conceptos de cobertura, vigor y cobro de recibo de la póliza, vinculados al siniestro.
CE1.3 Explicar de acuerdo con la legislación vigente del contrato de seguro el deber de comunicación de un siniestro, deber de información de las circunstancias de un siniestro y disminución de las consecuencias del siniestro.
CE1.4 A partir de un supuesto práctico suficientemente caracterizado en el que se proponen diferentes siniestros tipo:
? Identificar el siniestro en función de la modalidad de seguro.
? Determinar la existencia de sobreseguro, infraseguro o franquicia de acuerdo con la legislación vigente.
? Distinguir aquellos comunicados de hechos vinculados al siniestro que, o no están cubiertos por la póliza, o la póliza no está en vigor o el recibo no está cobrado.
? Registrar a través de las aplicaciones informáticas específicas los hechos comunicados de siniestros que no son objeto de cobertura.
C2: Aplicar los procedimientos administrativos de gestión de apertura y tramitación de expedientes de siniestros en los diferentes tipos de seguros en entidades aseguradoras, identificando los canales de solicitud de información.
CE2.1 Describir las fases a seguir en la tramitación de un expediente de siniestro?tipo desde su apertura hasta su cierre para los diferentes tipos de seguros.
CE2.2 Identificar los datos que deben aparecer en una declaración de siniestro mediante comunicaciones orales o escritas para los diferentes tipos de seguros.
CE2.3 Describir el proceso a seguir en el caso de una declaración incompleta sobre siniestros, en los diferentes tipos de seguros y, según la legislación vigente.
CE2.4 Identificar las causas de rehúse de un siniestro aperturado, y el procedimiento a seguir de acuerdo con la normativa vigente.
CE2.5 Explicar los convenios de aplicación de diferentes tipos de siniestros
CE2.6 Explicar las consecuencias, en caso de siniestro, de la existencia en la póliza de situaciones de sobreseguros, infraseguros o franquicias y la aplicación de la regla proporcional.
CE2.7 A partir de varios supuestos prácticos suficientemente caracterizados en los que se proporcione información de apertura y tramitación de siniestros, y a través de aplicaciones específicas de gestión de siniestros:
Identificar los datos necesarios y, en su caso, aquéllos que faltan en las declaraciones de siniestros.
? Detallar las funciones principales de la aplicación informática de gestión de siniestros.
? Utilizar de manera correcta el procedimiento informático de apertura de expedientes de siniestros.
? Identificar los casos de rechazo de siniestro.
? Utilizar de manera correcta el procedimiento informático de rehúse de un siniestro para comunicárselo a un cliente.
CE2.8 A partir de varios supuestos prácticos en los que se proporcione información suficientemente caracterizada sobre siniestros de seguros personales, materiales y patrimoniales, y con la utilización de programas informáticos adecuados:
? Determinar la existencia de sobreseguro, infraseguro o franquicia de acuerdo con la legislación vigente.
? Aplicar la regla proporcional en aquellos riesgos que sobrepasen el coste establecido por la póliza.
? Explicar el procedimiento a seguir en el caso de sobreseguros.
? Exponer el procedimiento a seguir en el caso de franquicias.
? Identificar los convenios que le son aplicables de acuerdo con el riesgo cubierto por la póliza y el tipo de seguro.
? Utilizar de manera correcta el procedimiento informático de cálculo de la regla proporcional.
? Aplicar correctamente el procedimiento informático de aplicación de convenios a través de la aplicación informática disponible.
C3: Aplicar procedimientos de establecimiento de reservas o provisiones económicas en caso de siniestros que requieran peritación y estimación de daños, identificando los costes del siniestro.
CE3.1 Explicar los métodos de valoración o estimación de daños asociados al tipo de daño.
CE3.2 Describir las diversas formas de crear y mantener reservas o provisiones económicas.
CE3.3 Explicar de manera argumentada la necesidad de dotar provisiones o reservas para siniestros.
CE3.4 Ante supuestos en los que se proporciona información suficientemente caracterizada acerca de siniestros que requieran peritación y estimación de daños en el que se han de establecer las reservas o provisiones económicas:
? Estimar los costes del siniestro conforme a los hechos proporcionados.
? Identificar el capital contratado en la póliza y los valores de rescate o del anticipo solicitado.
? Calcular de manera informatizada las reservas económicas iniciales de acuerdo con la estimación de daños en el caso de siniestros personales, materiales y patrimoniales.
? Modificar de acuerdo con la información proporcionada las reservas de provisiones.
C4: Aplicar procedimientos de coordinación en aquellos siniestros que requieran peritación y estimación de daños, diferenciando los profesionales intervinientes.
CE4.1 Identificar los profesionales colaboradores en los siniestros de los diferentes tipos de seguros, y sus funciones ? peritos, reparadores, profesional médico o jurídico, de asistencia?, describiendo el modo de designación de los mismos.
CE4.2 Diferenciar las diferentes formas de peritación para los siniestros en los diferentes tipos de seguros.
CE4.3 Explicar el proceso a seguir ante la impugnación de los peritos.
CE4.4 Describir los siniestros que necesiten la intervención de abogado o procurador, citando los procedimientos judiciales, civil y penal más habituales en Derecho del Seguro.
CE4.5 Describir las circunstancias del hecho según la legislación vigente para encargar la resolución de un siniestro a un abogado o procurador.
CE4.6 A partir supuestos prácticos suficientemente caracterizados de daños materiales, utilizar aplicaciones informáticas de valoración de daños, en aquellos siniestros que requieran la utilización de profesionales reparadores, para garantizar la peritación.
CE4.7 A partir supuestos prácticos en el que se proporcione información suficientemente caracterizada sobre siniestros tipo de diferentes tipos de seguros:
? Enumerar los profesionales que pueden intervenir en cada caso de siniestro tipo.
? Argumentar la necesidad de utilizar profesionales colaboradores en siniestros.
? Describir el papel del perito en un siniestro.
? Argumentar la necesidad de acudir a la vía judicial.
? Explicar el papel del abogado o procurador en un siniestro por vía judicial.
C5: Aplicar los procedimientos para la liquidación y pago de siniestros utilizando medios informáticos y de acuerdo con la legislación vigente.
CE5.1 Identificar la documentación requerida para la liquidación y pago ?facturas, informes de peritación, valoraciones realizadas, otros? describiendo la información necesaria que debe contener.
CE5.2 Identificar los datos necesarios que deben aparecer en las facturas.
CE5.3 Explicar las técnicas de conciliación de liquidaciones con facturas y recibos del siniestro.
CE5.4 Explicar, de acuerdo con la normativa vigente, los pagos mínimos a realizar en un siniestro, así como los plazos máximos disponibles.
CE5.5 Describir las distintas formas de satisfacer la prestación en caso de siniestro, en los diferentes tipos de seguros.
CE5.6 A partir de un supuesto práctico en el que se proporcione información suficientemente caracterizada sobre cálculo de indemnizaciones por siniestro:
? Calcular a través de las aplicaciones informáticas disponibles de gestión de siniestros, las indemnizaciones a percibir por el cliente.
? Establecer los límites de indemnización de un siniestro, realizando cálculos a través de las aplicaciones informáticas disponibles.
? Describir las características de las distintas formas de liquidar un siniestro.
? Cumplimentar de forma informatizada diferentes modelos de documentación que intervienen en el siniestro ?modelo de comunicación de consignación, modelo recibo?finiquito, otros?.
CE5.7 Explicar el proceso de recobro de un siniestro y su reclamación de acuerdo con la normativa vigente.
CE5.8 Ante varios supuestos prácticos de siniestros personales, patrimoniales y de daños en los que se proporcione información suficientemente caracterizada:
? Aplicar la regla proporcional y de equidad y calcular la indemnización o prestación que recibirá el cliente, de acuerdo con las coberturas caracterizadas.
? Contrastar facturas y recibos con sus correspondientes peritajes.
? Detectar derechos de subrogación ante una situación específica de liquidación.
? Realizar el cierre de un siniestro, a través de las aplicaciones informáticas de gestión de siniestros disponibles.
C6: Aplicar los procedimientos de solicitud de información a clientes, colaboradores y profesionales implicados en las distintas fases de resolución de un siniestro, diferenciando los protocolos de atención según el tipo de interlocutor.
CE6.1 Detallar las características de las técnicas de atención y servicio al cliente en la apertura y tramitación de un siniestro.
CE6.2 Diferenciar tipos de clientes en función de su argumentación emocional o racional ante la comunicación y el tratamiento de un siniestro.
CE6.3 Aplicar técnicas de comunicación en situaciones tipo, tanto oral ?presencial, telefónica o telemática?, como escrita en la apertura y tramitación de un siniestro en simulaciones convenientemente caracterizadas.
CE6.4 A partir de varios supuestos en los que se proporcione información suficientemente caracterizada sobre siniestros tipo:
? Aplicar de manera correcta las técnicas de comunicación y atención al cliente para aperturar un siniestro tipo requiriendo la información precisa.
? Clasificar a los clientes en función de su argumentación emocional o racional.
? Aplicar las técnicas de comunicación y atención al cliente en la tramitación del siniestro tipo propuesto a las características del cliente identificado.
? Explicar la importancia de la atención al cliente en la tramitación de siniestros para la propia calidad del servicio. Capacidades cuya adquisición debe ser completada en un entorno real de trabajo
Otras Capacidades:
Demostrar un buen hacer profesional.
Responsabilizarse del trabajo que desarrolla.
Organizar el propio trabajo estableciendo prioridades.
Demostrar interés y preocupación por atender satisfactoriamente las necesidades de los clientes.
Tratar al cliente con cortesía, respeto y discreción.
Participar y colaborar activamente en el equipo de trabajo.
Transmitir información con claridad, de manera ordenada, estructurada, clara y precisa.
Adaptarse a situaciones o contextos nuevos.
Respetar los procedimientos y normas internas de la empresa.
Adaptarse a la organización integrándose en el sistema de relaciones técnico?profesionales.
Comunicarse eficazmente con las personas adecuadas en cada momento, respetando los canales establecidos en la organización.
Contenidos
1 Tramitación administrativa del siniestro.
Análisis de siniestros: El siniestro y sus acepciones en función del seguro afectado. Aplicación normativa en la tramitación de siniestros: la ley del contrato de seguro u otras. Comprobación de la documentación acreditativa en caso de siniestro. Recepción de declaraciones de siniestro en los diferentes tipos de seguros: características. Apertura del expediente de siniestro: comprobación de coberturas. Las causas de rehúse de un siniestro: comunicaciones al asegurado. Cálculo previsible del coste de siniestro: métodos de valoración o estimación de daños, las provisiones. Utilización de aplicaciones informáticas de gestión de siniestros en la apertura y tramitación de expedientes de seguros y reaseguros.
2 Gestión y tramitación de indemnizaciones y prestaciones en caso de siniestro.
Valoración de daños: actuaciones en vía amistosa y en vía judicial. Indemnización de daños en caso de infraseguro y sobreseguro: formas de indemnización; aplicación de la regla proporcional. Aplicación normativa en la tramitación de indemnizaciones: Plazos máximos de indemnización: pagos mínimos y definitivos, rescates en vida e indemnizaciones diarias. Tramitación administrativa de siniestros de resolución por vía extrajudicial. El derecho de subrogación y repetición del asegurador. Elección de peritos: procedimiento de designación e impugnación. Procedimiento preceptivo en caso de discrepancia en cuanto a las causas del siniestro y/o la valoración del mismo. La vía judicial en la resolución de siniestro: Procedimientos penales y civiles. Causas que motivan la utilización de esta vía. Gestión del siniestro de automóviles. Los convenios para indemnizaciones:
CIDE Y ASCIDE ?CICOS?, asistencia sanitaria, otras.
3 Técnicas de coordinación y comunicación en la tramitación de siniestros.
Coordinación de la intervención de los distintos profesionales: Peritos, reparadores, profesionales médicos, jurídicos o de asistencia. Requerimiento de actuaciones y documentación: Tipos y procedimientos. Determinación del número de profesionales que va a necesitar y el tiempo aproximado de subsanación del daño o siniestro. La atención y comunicación al cliente en siniestros. Las expectativas del cliente en un siniestro. Los tipos de cliente en función de su argumentación emocional o racional. Comunicación de deberes del asegurador
TE LLAMAMOS Y TE LO EXPLICAMOS TODO
