UC2074_3 – Extraer los términos clínicos y de procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos de la documentación clínica

Extraer los términos clínicos y de procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos de la documentación clínica.

UC2074_3.

Unidad de competencia UC2074_3 – Extraer los términos clínicos y de procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos de la documentación clínica.

RP 1: Identificar los diagnósticos y procedimientos médicos contenidos en la documentación clínica referida a cada episodio asistencial.

• CR 1.1 El informe de alta y el resto de la documentación de la historia clínica se revisan para identificar y extraer los diagnósticos médicos.
• CR 1.2 El informe de alta y el resto de la documentación de la historia clínica se revisan para identificar y extraer los procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos asignados.
• CR 1.3 El diagnóstico médico principal se identifica, entre todos los diagnósticos, comprobando que el diagnóstico seleccionado corresponde con el que originó el ingreso del paciente.

RP 2: Identificar los diagnósticos y procedimientos quirúrgicos contenidos en la documentación clínica referida a cada episodio asistencial.

• CR 2.1 El informe de alta y el resto de la documentación de la historia clínica se revisan para identificar y extraer los diagnósticos quirúrgicos.
• CR 2.2 El informe de alta y el resto de la documentación de la historia clínica se revisan para identificar y extraer los procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos quirúrgicos.
• CR 2.3 Las complicaciones surgidas en el pre o postoperatorio se identifican, valorando la relación de estas con la intervención.
• CR 2.4 El diagnóstico quirúrgico principal se identifica entre los diagnósticos, comprobando que el diagnóstico seleccionado corresponde con el que originó el ingreso del paciente.

RP 3: Identificar los diagnósticos y procedimientos obstétricos contenidos en la documentación clínica referida a cada episodio asistencial.

• CR 3.1 El informe de alta y el resto de la documentación de la historia clínica se revisan para identificar todas las incidencias acaecidas durante el embarazo, el parto y el puerperio.
• CR 3.2 El informe de alta y el resto de la documentación de la historia clínica se revisan para identificar y extraer los procedimientos obstétricos realizados.
• CR 3.3 El diagnóstico obstétrico se identifica entre todos los diagnósticos, comprobando si es o no el que corresponde con el que originó el ingreso de la paciente.

RP 4: Identificar los diagnósticos y procedimientos oncológicos contenidos en la documentación clínica referida a cada episodio asistencial.

• CR 4.1 El informe de alta y el resto de la documentación de la historia clínica se revisan para identificar el término histológico principal en episodios tumorales.
• CR 4.2 El informe de alta y el resto de la documentación de la historia clínica se revisan para obtener el término esencial que describe el lugar anatómico de la neoplasia.
• CR 4.3 El informe de alta y el resto de la documentación de la historia clínica, si fuera preciso, se revisan para obtener la naturaleza primaria o secundaria, la conducta de malignidad y/o benignidad y el tipo histológico de la neoplasia.

RP 5: Identificar los procedimientos terapéuticos, no quirúrgicos, empleados en el tratamiento y/o rehabilitación del paciente, contenidos en la documentación clínica referida a cada episodio asistencial.

• CR 5.1 El informe de alta y el resto de la documentación de la historia clínica se revisan para identificar los procedimientos terapéuticos y/o quirúrgicos, su vía de acceso y cierre, si no están incluidos en el propio procedimiento quirúrgico.
• CR 5.2 El informe de alta y el resto de la documentación de la historia clínica se revisan para identificar y extraer otros procedimientos previstos y no realizados.
• CR 5.3 El informe de alta y el resto de la documentación de la historia clínica se revisan para identificar y extraer otros procedimientos iniciados y no concluidos.
• CR 5.4 El informe de alta y el resto de la documentación de la historia clínica se revisan para identificar y extraer los exámenes microscópicos clasificándolos por lugar anatómico e indicando el tipo de examen.

RP 6: Identificar los efectos adversos producidos por drogas, diferenciando entre reacción adversa e intoxicación, contenidos en la documentación clínica referida a cada episodio asistencial.

• CR 6.1 El informe de alta y el resto de la documentación de la historia clínica se revisan para identificar posibles reacciones adversas y/o intoxicación.
• CR 6.2 En el caso de existencia de efectos adversos se diferencia, si se trata de una reacción adversa o de una intoxicación.
• CR 6.3 La circunstancia en que la reacción adversa se ha producido se clasifica entre las siguientes posibilidades: accidente, homicidio, intento de suicidio, uso terapéutico o indeterminado.

Medios de producción:

Historias clínicas, sistema internacional de clasificación de enfermedades.

Productos y resultados:

Identificación e indexación de los diagnósticos médicos, quirúrgicos, obstétricos, procedimientos terapéuticos, tumores, reacciones adversas e intoxicaciones.

Información utilizada o generada:

Manuales de anatomía, fisiología, patología médica, quirúrgica, obstetricia y toxicología. Diccionarios médicos. Boletines de unidades técnicas de codificación. Normativa comunitaria, estatal y autonómica sobre: Ley General de Sanidad. Ordenación de las profesiones sanitarias. Protección de datos de carácter personal. La autonomía del paciente y derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud.

Para acceder a más información haz click aquí.

En la caja superior se muestra algo de material de apoyo, visita nuestra tienda para ver nuestro catálogo completo..